CHC Patients: COVID-19 tests are available, even if you don’t have symptoms. Click to learn more about making a testing appointment.

CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO

Por la presente doy mi consentimiento para mi tratamiento o el de _______________________________________ (nombre del paciente) (de quien soy el progenitor o el tutor legal) a Community Health Center, Inc. (“CHC”) y confirmo que la información brindada anteriormente es la correcta. Entiendo que estoy dando mi consentimiento para realizar un tratamiento de rutina o servicios que se consideran necesarios o convenientes para mí o mi dependiente. Entiendo que se me pide participar en mi plan de atención médica o el de mi dependiente, y que tengo el derecho de negarme a que me realicen una intervención, tratamiento, atención, servicio o medicamento según lo permita la ley. Entiendo que la atención que recibiré yo o mi dependiente puede incluir pruebas, medicamentos, inyecciones, etc., en función de criterios médicos establecidos, pero no están totalmente libres de riesgos, y que se me informarán dichos riesgos antes de que dé mi consentimiento para que realicen cualquier prueba, administren medicamentos, inyecciones, etc. Finalmente, entiendo que CHC a veces cuenta con residentes profesionales de la salud y estudiantes que podrían participar en mi atención o la de mi dependiente. Estos estudiantes/residentes están bajo la supervisión del personal de CHC.

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

Autorizo a CHC a usar y revelar mi información médica para los siguientes fines: (1) brindar, planear o coordinar mi tratamiento de atención médica; (2) permitir a CHC obtener pagos por los servicios que me brinda; y (3) permitir a CHC llevar a cabo operaciones comerciales habituales de atención médica, tales como control de calidad, planificación de servicios y administración general.

Sé que esta autorización para usar y divulgar información puede incluir información sobre: (1) VIH o SIDA; (2) abuso de alcohol o drogas; (3) enfermedades mentales o cualquier trastorno de la salud del comportamiento; (4) enfermedades de transmisión sexual; (5) planificación familiar, embarazo y aborto. Tengo conocimiento de que CHC puede compartir información con mis otros proveedores médicos para el tratamiento médico o con un tercero para el pago a través de medios electrónicos.

Autorizo a CHC a solicitar y usar mi historia clínica sobre medicamentos de otros proveedores de atención de la salud y/o los terceros pagadores del beneficio de farmacia para fines de tratamiento. Este formulario de consentimiento tendrá vigencia hasta el día que retire mi consentimiento. Para retirar el consentimiento en cualquier momento, comuníquese con un Asociado de Servicios al Paciente, quien le ayudará con este proceso de elección.

CESIÓN DE BENEFICIOS

Cedo a CHC todos los beneficios a los que tenga derecho de Medicare, Medicaid, otras agencias gubernamentales, proveedores de seguros y otros terceros responsables desde el punto de vista financiero por la atención médica y el tratamiento que brinde CHC. Autorizo la divulgación de la información requerida por la compañía de seguros con fines de facturación, y entiendo que se deberá entregar el comprobante de la cobertura del seguro para que CHC pueda presentar un reclamo de seguro en mi nombre. Acepto que cualquier beneficio que pague mi proveedor de seguro se pagará a CHC. Acepto informar a CHC inmediatamente sobre cualquier cambio en mi seguro.

OBLIGACIONES FINANCIERAS

Acepto que, excepto según las limitaciones de la ley o los acuerdos que tenga CHC con terceros pagadores, en el caso de que un tercero (es decir, mi seguro) a quien he cedido los beneficios no realice un pago, estaré obligado a realizar el pago de los importes debidos por los servicios brindados en los centros de CHC, de acuerdo con las tasas y los términos de CHC en vigencia en la fecha en la que se brindó el servicio. También acepto que soy responsable por cualquier copago, coseguro o deducible aplicables. Entiendo que, si yo llegara a incumplir en la entrega de cualquier información solicitada por mi compañía aseguradora o CHC, CHC se reserva el derecho de facturarme por los servicios brindados de acuerdo con sus honorarios completos. Asimismo, CHC se reserva el derecho de reportar cuentas morosas a organismos verificadores de crédito y agencias cobradoras. Entiendo que tengo acceso al programa de escala de descuentos progresivos de CHC para los cargos según mis ingresos, y acepto que notificaré inmediatamente a CHC si hubiera algún cambio en mis ingresos. Deberá hablar con un Asociado de Servicios al Paciente si tiene alguna pregunta sobre el programa de escala de descuentos progresivos.

CAMBIO DE INFORMACIÓN MÉDICA

CHC utiliza un intercambio electrónico de datos médicos que nos permite compartir información clínica con otros médicos, personal de enfermería, hospitales y centros de atención de la salud. El programa ayuda a brindar la mejor atención posible al permitir a los proveedores que no pertenecen a CHC ver su información clínica. Esto incluye los expedientes médicos, odontológicos y de salud del comportamiento actuales y pasados en CHC. Entiendo que esta autorización le permitirá a CHC inscribirme en este programa. Entiendo que, al inscribirme en este programa, los proveedores de atención médica y el personal autorizado que participan en el intercambio electrónico de datos médicos podrán tener acceso a mi información médica de manera más eficiente y certera. Entiendo que, si no deseo inscribirme en el intercambio electrónico de datos médicos, debo llamar al consultorio de mi proveedor y solicitar la baja.

RENUNCIA A SER CONTACTADO

CHC se comunica regularmente con sus pacientes, ya sea por teléfono, correo electrónico (si se brinda una dirección de correo electrónico) y/o correo postal para recordarles sus citas médicas, para preguntar acerca de sus facturas impagas y para notificarles otros programas y servicios ofrecidos por CHC. Los pacientes o los representantes legales que no desean que los contacten por teléfono, correo postal y/o correo electrónico deberán hablar con el Asociado de Servicios al Paciente, quien les dará un formulario especial para que firmen. Entiendo que CHC solo se comunicará conmigo por mensaje de texto si le doy permiso para hacerlo (ver abajo).

Acuse de recibo de prácticas privadas

Por la presente, acepto con mi firma que he recibido una copia de la Notificación de prácticas privadas (Notice of Privacy Practices) que describe cómo se podrá usar y divulgar la información médica sobre mi persona. Entiendo que, de acuerdo con la ley, CHC debe proteger mi información personal o la de mis dependientes, y que hay veces que la ley permite compartir mi información personal o la de mis dependientes con personas o entidades externas a CHC para fines que incluyen, por ejemplo, tratamientos, pagos y transacciones, cuando lo establece la ley; esto también incluye los informes obligatorios sobre ciertas enfermedades. He tenido la posibilidad de realizar preguntas sobre la Notificación de prácticas privadas de CHC y estoy satisfecho con la protección que me ofrece.

Certifico que he leído la información anterior y que la información que he brindado a Community Health Center, Inc. es verdadera, según mi mejor saber y entender. Les informaré sobre cualquier cambio.

Firma del paciente o tutor legal                                                                                                                   Fecha

Nombre del paciente o tutor legal (en letra de imprenta) **Si no es el paciente ni el progenitor, deberá presentar documentación que acredite la representación legal**

CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR COMUNICACIONES POR MENSAJE DE TEXTO

Acepto que CHC me envíe mensajes de texto dirigidos a mí o a mis dependientes.
Entiendo que tendré la opción de cancelar la recepción de los mensajes de texto en cualquier momento.

(Si NO desea recibir mensajes de texto actualmente no complete la sección a continuación.)

[  ] Deseo recibir mensajes de texto de recordatorio sobre mi atención médica.

CHC Patients: COVID-19 tests are available, even if you don’t have symptoms. Click to learn more about making a testing appointment.