Formulario de consentimiento de telesalud

La telesalud es el uso de información electrónica y tecnologías de comunicación de audio y video entre un proveedor de atención médica y un paciente que no se encuentran en la misma ubicación física. La información que proporcione puede usarse para diagnóstico, consulta y tratamiento, seguimiento, educación, terapia, gestión de la atención y autogestión de su salud física y mental, y puede incluir cualquier combinación de lo siguiente: (1) registros y pruebas de salud resultados; (2) comunicación de imágenes y mensajes; (3) audio y video bidireccional en vivo; (4) audio interactivo con almacenamiento y reenvío (envío de mensajes o archivos de audio y video); y (5) información de salida de dispositivos médicos.

Beneficios esperados:

• Menos, o ningún, tiempo de viaje y molestias para usted.
• Un enfoque de atención coordinada con su proveedor de atención primaria, especialista u otros proveedores de salud.
• Menos interrupciones.

Posibles riesgos:

• Los retrasos en la evaluación y el tratamiento pueden ocurrir debido a problemas o fallas en el equipo y la tecnología, como problemas de conexión a Internet, problemas con la computadora o el teléfono móvil y otros problemas tecnológicos.
• El médico puede determinar que el audio, el video o la información transmitida es de calidad inadecuada, lo que podría requerir reprogramar la consulta de telesalud o requerir una reunión cara a cara con su proveedor.
• En casos raros, la falta de acceso a registros médicos completos puede resultar en interacciones adversas de medicamentos o reacciones alérgicas u otros errores de juicio.
• En casos muy raros, los protocolos de seguridad pueden fallar, provocando una violación de la privacidad de la información médica personal.
• Las personas en su hogar pueden escucharlo a usted o al proveedor, lo que podría causar problemas de privacidad.

Al marcar la casilla asociada con "Consentimiento informado", usted reconoce que comprende y está de acuerdo con lo siguiente:

1. Entiendo que yo (y mi hijo menor o el paciente nombrado, si corresponde) debemos estar físicamente ubicados en el estado en el que mi médico tiene licencia durante mi visita de telesalud.
2. Entiendo que si tengo una emergencia médica, se me indicará que marque el 9-1-1 de inmediato, ya que los proveedores de CHC no pueden conectarme directamente con ningún servicio de emergencia local.
3. Entiendo que no se me recetará ninguna sustancia controlada por la Agencia de Control de Drogas a través de telesalud si no lo permite la ley estatal, ni hay ninguna garantía de que se me dará una receta.
4. Entiendo que seré responsable de cualquier copago o coseguro que se aplique a mi visita de telesalud.
5. No grabaré ninguna sesión de telesalud sin el consentimiento por escrito de mi proveedor. Entiendo que mi proveedor no grabará ninguna de nuestras sesiones de telesalud sin mi consentimiento por escrito. yo también entiendo que
   la difusión de cualquier imagen de identificación personal o información de la interacción de telesalud a investigadores u otras entidades no ocurrirá sin mi consentimiento por escrito.
6. Informaré a mi proveedor si alguna otra persona puede escuchar o ver alguna parte de nuestra sesión antes de que comience la sesión, por ejemplo, si un amigo o familiar está en la habitación. El proveedor también me informará si alguna
   otra persona puede escuchar o ver cualquier parte de nuestra sesión antes de que comience la sesión. Tengo derecho a solicitar lo siguiente: (1) omitir detalles de mi historial médico o examen que sean personalmente confidenciales para
   yo; (2) solicitar que el personal que no sea mi proveedor abandone el examen de telesalud; y/o (3) terminar la consulta en cualquier momento.
7. Entiendo que soy responsable de cualquier equipo electrónico utilizado para la telesalud, como mi teléfono inteligente o computadora. Entiendo que es mi responsabilidad garantizar el correcto funcionamiento de todos los equipos electrónicos y mi conexión a Internet antes de que comience mi sesión.
8. Entiendo que CHC y sus proveedores ofrecen servicios médicos basados en telesalud, pero que estos servicios no reemplazan la relación entre mi médico de atención primaria y yo. Entiendo que depende del proveedor de CHC determinar si mis necesidades específicas de atención médica son apropiadas o no para una telesalud.
   encontrar
9. Entiendo que los registros de mis visitas de telesalud se documentarán en mi Registro de salud electrónico (EHR) y reconozco que mi proveedor de atención primaria y otros proveedores pueden acceder a estos registros.
10. Se me ha dado la oportunidad de seleccionar un proveedor de CHC antes de la consulta y de hacer preguntas sobre ese proveedor.
11. Entiendo que tengo disponibles alternativas a la consulta de telesalud, como los servicios en persona, y al elegir participar en una consulta de telesalud, entiendo que algunas partes de los servicios que involucran pruebas pueden realizarse en un centro de CHC u otro centro de pruebas. , según las indicaciones del proveedor de CHC (p. ej., análisis de sangre o de laboratorio).
12. Entiendo que las leyes federales y estatales exigen que los proveedores de atención médica protejan la privacidad y la seguridad de la información médica. Entiendo que CHC tomará medidas para asegurarse de que mi información de salud no sea vista por nadie que no deba verla. Entiendo que la telesalud puede implicar la comunicación electrónica de mi información médica personal a otros profesionales de la salud y personas responsables de la programación, el seguro y la facturación que pueden estar ubicados en otras áreas, incluso fuera del estado.
13. Entiendo que la información divulgada por mí durante el curso de mi tratamiento es confidencial, con algunas excepciones. Existen excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad, que incluyen, entre otras, denunciar el abuso de niños, ancianos y adultos dependientes; amenazas expresadas de violencia hacia una víctima verificable; y cuando hago de mi estado mental o emocional un problema en un procedimiento legal.
14. Entiendo que existe un riesgo de fallas técnicas durante el encuentro de telesalud fuera del control de CHC. Acepto eximir de responsabilidad a CHC por retrasos en la evaluación o por la pérdida de información debido a dichas fallas técnicas.
15. Entiendo que tengo derecho a retener o retirar mi consentimiento para el uso de telesalud en el curso de mi atención en cualquier momento, sin afectar mi derecho a atención o tratamiento futuros. Entiendo que puedo suspender o cancelar el uso de los servicios de telesalud en cualquier momento y por cualquier motivo.
16. Entiendo que puedo esperar los beneficios anticipados del uso de la telesalud en mi atención, pero que no se pueden garantizar ni asegurar resultados.

Consentimiento del paciente

He leído este documento detenidamente, entiendo los riesgos y beneficios de la sesión de telesalud y se han respondido mis preguntas. Por la presente doy mi consentimiento informado (y/o consentimiento en nombre de mi hijo menor o el paciente nombrado, si corresponde) para participar en una visita de telesalud según los términos descritos en este documento.