Formularz zgody telezdrowia

Telezdrowie to korzystanie z elektronicznych technologii informacyjnych oraz komunikacji audio i wideo między świadczeniodawcą a pacjentem, którzy nie znajdują się w tej samej fizycznej lokalizacji. Podane przez Ciebie informacje mogą być wykorzystane do diagnozy, konsultacji i leczenia, obserwacji, edukacji, terapii, zarządzania opieką oraz samodzielnego zarządzania Twoim zdrowiem fizycznym i psychicznym i mogą obejmować dowolną kombinację następujących elementów: (1) dokumentacja zdrowotna i badania wyniki; (2) komunikacja wizerunkowa i komunikatorowa; (3) dwukierunkowe audio i wideo na żywo; (4) interaktywny dźwięk z przechowywaniem i przekazywaniem (wysyłanie wiadomości audio i wideo lub plików); oraz (5) informacje wyjściowe z urządzeń medycznych.

Przewidywane zyski:

• Mniej czasu podróży i niedogodności dla Ciebie.
• Skoordynowane podejście do opieki z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistą lub innymi świadczeniodawcami opieki zdrowotnej.
• Mniej zakłóceń.

Możliwe zagrożenia:

• Opóźnienia w ocenie i leczeniu mogą wystąpić z powodu problemów lub awarii sprzętu i technologii, takich jak problemy z połączeniem internetowym, problemy z komputerem lub telefonem komórkowym oraz inne problemy technologiczne.
• Lekarz może ustalić, że dźwięk, wideo lub przesyłane informacje są nieodpowiedniej jakości, co może wymagać zmiany terminu konsultacji telezdrowia lub spotkania twarzą w twarz z dostawcą.
• W rzadkich przypadkach brak dostępu do pełnej dokumentacji medycznej może powodować niepożądane interakcje leków lub reakcje alergiczne lub inne błędy w ocenie.
• W bardzo rzadkich przypadkach protokoły bezpieczeństwa mogą zawieść, powodując naruszenie prywatności osobistych informacji medycznych.
• Osoby w Twoim domu mogą podsłuchiwać Ciebie lub dostawcę, co może powodować obawy dotyczące prywatności.

Zaznaczając pole związane z „Świadomą zgodą”, potwierdzasz, że rozumiesz i zgadzasz się z następującymi kwestiami:

1. Rozumiem, że ja (i moje niepełnoletnie dziecko lub nazwany pacjent, jeśli dotyczy) muszę znajdować się w stanie, w którym posiada licencję mój lekarz, podczas mojej wizyty telezdrowia.
2. Rozumiem, że jeśli zdarzy mi się nagły wypadek medyczny, natychmiast polecę zadzwonić pod numer 9-1-1, ponieważ dostawcy CHC nie są w stanie połączyć mnie bezpośrednio z żadnymi lokalnymi służbami ratunkowymi.
3. Rozumiem, że za pośrednictwem telezdrowia nie przepisano mi żadnych substancji kontrolowanych przez Agencję ds. Przeciwdziałania Narkomanii, jeśli nie jest to dozwolone przez prawo stanowe, ani nie ma żadnej gwarancji, że w ogóle otrzymam receptę.
4. Rozumiem, że będę odpowiedzialny za wszelkie współpłatności lub współubezpieczenia, które mają zastosowanie do mojej wizyty telezdrowia.
5. Nie będę nagrywać żadnych sesji telezdrowia bez pisemnej zgody mojego dostawcy. Rozumiem, że mój dostawca nie zarejestruje żadnej z naszych sesji telezdrowia bez mojej pisemnej zgody. Rozumiem też, że
   rozpowszechnianie jakichkolwiek identyfikowalnych obrazów lub informacji z interakcji telezdrowia wśród naukowców lub innych podmiotów nie nastąpi bez mojej pisemnej zgody.
6. Poinformuję mojego opiekuna, jeśli jakakolwiek inna osoba będzie mogła usłyszeć lub zobaczyć jakąkolwiek część naszej sesji przed rozpoczęciem sesji, na przykład, jeśli przyjaciel lub członek rodziny jest w pokoju. Dostawca poinformuje mnie również, jeśli w ogóle
   inna osoba może usłyszeć lub zobaczyć dowolną część naszej sesji przed rozpoczęciem sesji. Mam prawo zażądać: (1) pominięcia szczegółów mojej historii medycznej lub badania, które są osobiście wrażliwe
   ja; (2) poprosić personel inny niż mój dostawca o opuszczenie badania telezdrowotnego; i/lub (3) zakończyć konsultację w dowolnym momencie.
7. Rozumiem, że jestem odpowiedzialny za wszelki sprzęt elektroniczny używany do telezdrowia, taki jak mój smartfon lub komputer. Rozumiem, że moim obowiązkiem jest zapewnienie prawidłowego funkcjonowania całego sprzętu elektronicznego i mojego połączenia internetowego przed rozpoczęciem sesji.
8. Rozumiem, że CHC i jej dostawcy oferują usługi medyczne oparte na telezdrowiu, ale usługi te nie zastępują relacji między moim lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej a mną. Rozumiem, że od dostawcy CHC zależy określenie, czy moje konkretne potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej są odpowiednie dla telezdrowia
   spotkanie
9. Rozumiem, że zapisy moich wizyt telemedycznych będą udokumentowane w mojej elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) i potwierdzam, że mój dostawca podstawowej opieki zdrowotnej i inni dostawcy mogą uzyskać dostęp do tych zapisów.
10. Otrzymałem możliwość wybrania dostawcy z CHC przed konsultacją i zadania pytań dotyczących tego dostawcy.
11. Rozumiem, że dostępne są dla mnie alternatywy dla konsultacji telezdrowia, takie jak usługi osobiste, i decydując się na udział w konsultacjach telezdrowia, rozumiem, że niektóre części usług obejmujące testy mogą być przeprowadzane w placówce CHC lub innej placówce badawczej , na polecenie dostawcy CHC (np. laboratoria lub bloodwork).
12. Rozumiem, że prawo federalne i stanowe wymaga od dostawców opieki zdrowotnej ochrony prywatności i bezpieczeństwa informacji zdrowotnych. Rozumiem, że CHC podejmie kroki, aby upewnić się, że moje informacje zdrowotne nie będą widoczne dla nikogo, kto nie powinien ich widzieć. Rozumiem, że telezdrowie może obejmować elektroniczne przesyłanie moich osobistych informacji medycznych do innych lekarzy i osób odpowiedzialnych za planowanie, ubezpieczenie i fakturowanie, które mogą znajdować się w innych obszarach, w tym poza stanem.
13. Rozumiem, że informacje ujawnione przeze mnie w trakcie mojego leczenia są poufne, z pewnymi wyjątkami. Istnieją zarówno obowiązkowe, jak i dozwolone wyjątki od poufności, w tym między innymi zgłaszanie nadużyć wobec dzieci, osób starszych i niesamodzielnych osób dorosłych; wyraził groźby użycia przemocy wobec możliwej do ustalenia ofiary; oraz w przypadku, gdy mój stan psychiczny lub emocjonalny stanowi problem w postępowaniu sądowym.
14. Rozumiem, że istnieje ryzyko awarii technicznych podczas spotkania z telezdrowiem poza kontrolą CHC. Zgadzam się nie ponosić odpowiedzialności CHC za opóźnienia w ocenie lub za utratę informacji z powodu takich awarii technicznych.
15. Rozumiem, że mam prawo do wstrzymania lub wycofania zgody na korzystanie z telezdrowia w trakcie mojej opieki w dowolnym momencie, bez wpływu na moje prawo do przyszłej opieki lub leczenia. Rozumiem, że mogę zawiesić lub zakończyć korzystanie z usług telezdrowia w dowolnym momencie z dowolnego powodu.
16. Rozumiem, że mogę oczekiwać oczekiwanych korzyści z korzystania z telezdrowia pod moją opieką, ale nie można zagwarantować ani zapewnić żadnych rezultatów.

Zgoda pacjenta

Uważnie przeczytałem ten dokument, rozumiem ryzyko i korzyści sesji telezdrowia i otrzymałem odpowiedzi na moje pytania. Niniejszym wyrażam świadomą zgodę (i/lub zgodę w imieniu mojego nieletniego dziecka lub imienny pacjent, jeśli dotyczy) do udziału w wizycie telezdrowia na warunkach opisanych w niniejszym dokumencie.