Un modelo de atención primaria de Connecticut de cosecha propia gana atención nacional

Historia de Michael Lee-Murphy de Revista Conneticut. 

Hace apenas unos años, José Torres estaba en mal estado. Pesaba alrededor de 460 libras, con niveles elevados de azúcar en la sangre. “Mi vida se estaba desmoronando”, dice Torres. Torres encaja en el perfil de alguien que podría ser olvidado por los sistemas estándar de atención médica. Tiene problemas de salud crónicos derivados de la diabetes y está asegurado por HUSKY Health, el programa Medicaid de Connecticut. En estos días, Torres recibe una batería de servicios de atención médica que sería la envidia de cualquiera, en cualquier nivel de la jerarquía de atención médica estadounidense.

En los últimos años, dice que ha bajado 53 libras y que sus niveles de azúcar en la sangre están estables y bajo control. Ve a un nutricionista una vez al mes, una enfermera cada tres o cuatro semanas, un podólogo una o dos veces al año y un quiropráctico cuando lo necesita, tiene mucho dolor en el músculo elevador de la escápula en el cuello. (“Incluso sé lo que es [el músculo], porque hablé sobre lo que me molestaba”, dice). Todos estos servicios están cubiertos por el seguro de Medicaid de Torres.

“Si no fuera por estas personas, probablemente ya estaría muerto”, dice el hombre de 45 años. Las personas a las que se refiere son los proveedores de un conjunto peculiar de instalaciones de atención médica en el estado que ha estado ganando atención nacional. Community Health Center es una red de 15 centros de atención primaria en todo el estado que cubre a pacientes de bajos ingresos y sin seguro de casi todos los 169 pueblos y ciudades de Connecticut.

“Si no fuera por estas personas, probablemente ya estaría muerto”, dice el hombre de 45 años. Las personas a las que se refiere son los proveedores de un conjunto peculiar de instalaciones de atención médica en el estado que ha estado ganando atención nacional. Community Health Center es una red de 15 centros de atención primaria en todo el estado que cubre a pacientes de bajos ingresos y sin seguro de casi todos los 169 pueblos y ciudades de Connecticut.

Las realidades de seguros y de salud que enfrenta un paciente como Torres no son atípicas. Torres es exactamente el tipo de paciente que CHC toma como punto de partida: aquellos que de otro modo podrían caer entre las grietas de otros modelos de atención médica más comunes, aquellas personas para quienes la atención médica a menudo es un salto de una sala de emergencias a otra, crisis por crisis. En cambio, CHC hace una pregunta. ¿Qué sucede cuando rediseñamos la atención primaria de salud, valorando un modelo de atención médica preventiva para aquellos segmentos de la población que, ya sea por pobreza, falta de acceso o problemas de salud crónicos, no suelen recibir una atención médica de calidad?

Durante las últimas cuatro décadas, CHC ha elaborado una visión holística de la atención primaria que atiende a 145.000 personas en Connecticut. El sistema incorpora nociones de diseño, desarrollos de telecomunicaciones, investigación clínica, nuevos modelos de formación profesional e incluso un estudio de danza.

Fundado en Middletown a principios de la década de 1970, el modelo desarrollado por CHC ha tenido tanto éxito que el verano pasado fue elegido como uno de los 10 participantes de todo EE. UU. para participar en un estudio de $55 millones realizado por los Institutos Nacionales de Salud, denominado como la Iniciativa de Medicina de Precisión All of Us. El estudio tiene como objetivo recopilar una gran cantidad de datos para "mejorar nuestra capacidad para prevenir y tratar enfermedades en función de las diferencias individuales en el estilo de vida, el medio ambiente y la genética", según los NIH. El estudio espera recopilar datos sobre 1 millón de participantes en todo el país, lo que lo convertiría en uno de los estudios de salud más grandes de la historia. Además del tamaño del estudio, su alcance también es mayor que el de un estudio médico típico. “Hay toda una gama de información que no se ha analizado antes en un estudio”, dice Mark Masselli, fundador y director ejecutivo de CHC. Tradicionalmente, explica Masselli, los estudios médicos toman datos clínicos, de diagnóstico y de reclamaciones de seguros para determinar patrones y tendencias. El estudio de NIH, dice, también incluirá datos de la recolección de muestras de sangre y orina para ADN, así como la tecnología portátil que se está volviendo cada vez más común, midiendo ciertos aspectos del estilo de vida de un participante. El objetivo es crear un amplio conjunto de datos sobre una gran cantidad de pacientes de diferentes partes del país para comprender las relaciones entre varios factores biológicos o de estilo de vida y la salud.

Para Masselli, quien con su cola de caballo y lentes de sol tiene una figura atípica para un ejecutivo de la salud, una de las mayores innovaciones que CHC ha emprendido es una de las más básicas, la del diseño. En un recorrido por las instalaciones emblemáticas de CHC en el North End de Middletown, Masselli dice que el diseño se guía por el adagio, "lo que el ojo ve, el corazón siente". Él dice que el 70 por ciento de la primera interacción de los pacientes de CHC con el centro de salud se produce a través de su sistema de quiosco, que se asemeja a un quiosco de autoservicio de facturación en el aeropuerto. Al registrarse, los registros médicos completamente digitalizados del paciente aparecen ante un médico y, en función de lo que Masselli llama "estándares preventivos" que flotan en segundo plano e impulsan toda la atención ofrecida por CHC, se ofrecen otros tipos de atención. Es posible que ingrese debido a un dolor de espalda, pero también debe realizarse un examen físico, una limpieza dental, una visita a un especialista en salud conductual, etc.

Esta integración de servicios a través de innovaciones de diseño se extiende a lo que quizás sea la innovación central de CHC, el "sistema de cápsulas", que recuerda más al mundo de la tecnología que a la atención primaria. “Ningún médico tiene su propio consultorio privado, ninguna enfermera tiene su propio consultorio privado. … Trabajamos en equipo, en realidad en una gran sala. Y tenemos registros de salud electrónicos, y nos comunicamos bien entre nosotros y vamos por un pasillo donde vienen nuestros pacientes”, dice Masselli. 

En un diseño de atención primaria más tradicional, varios tipos de atención se ubicarían en diferentes pisos o en diferentes instalaciones, creando una cantidad de grietas figurativas en el camino en las que los pacientes pueden perderse. En CHC, todos estos tipos de atención se agrupan en grupos, lo que evita que los pacientes se pierdan en el camino. 

Según el Dr. Daren Anderson, que dirige la rama de investigación e innovación de CHC, el Instituto Weitzman, el sistema de cápsulas es simplemente un reflejo del diseño de la filosofía fundamental de la atención en equipo. “Es absolutamente un modelo que se está adoptando y difundiendo en todo el sistema de atención primaria”, dice. Señala a varios proveedores, como la cadena nacional Iora Health, que no se enfoca en las poblaciones desatendidas, como lo hace CHC, que están adoptando el enfoque de atención en equipo. A los hospitales, señala Anderson, se les ha exigido tradicionalmente que adopten un enfoque "vigoroso" basado en equipos debido a la naturaleza de la atención que brindan, mientras que el modelo tradicional de atención primaria se parece más a un solo médico en un consultorio, haciéndolo todo. 

En el caso de la salud del comportamiento, Masselli dice que hay dos beneficios distintos de tener los servicios alojados bajo el mismo techo en el modelo basado en equipos: el estigma y los datos. Si los servicios de salud mental están ubicados en un piso separado o en un edificio separado, el estigma que rodea a la atención de salud mental podría impedir que los pacientes busquen atención de seguimiento o sigan las referencias. En segundo lugar, el sistema integrado permite que CHC recopile mejores datos. Al igual que el agua que fluye a través de un sistema de tuberías, una menor distancia recorrida significa menos posibilidades de fugas. El mismo principio se aplica a la atención al paciente.

Gran parte de estos datos son luego extraídos por el Instituto Weitzman, ubicado a unas pocas puertas de Main Street en Middletown. Bajo la dirección de Anderson, el Instituto Weitzman identifica y trata de corregir áreas donde el sistema no funciona. Un ejemplo son las referencias a especialistas. “Todo el sistema se detiene bruscamente si necesitamos enviar al paciente a un especialista”, dice Anderson, en referencia al escollo clásico de muchos proveedores de atención primaria en el sector comunitario. Los especialistas como los cardiólogos a menudo no aceptan el reembolso de Medicaid, y los tiempos de espera pueden ser de meses si lo hacen. Anderson narra el monólogo interno del proveedor de atención primaria: "Dios, he hecho todo este gran trabajo [con el paciente], pero necesito que el especialista me diga qué piensa de este electrocardiograma anormal, y no puedo hacer que nadie lo haga". ver [al paciente]”.

En el ensayo, siete de cada 10 consultas electrónicas se resolvieron sin una reunión presencial con el cardiólogo. 

Los resultados de la prueba de e-consult se publicaron en la edición de marzo/abril de 2016 de Anales de medicina familiar, y mostró que las consultas electrónicas "mejoraron el acceso y la puntualidad de la atención para una población desatendida, redujeron la utilización general de especialidades y agilizaron las referencias a especialidades sin ningún aumento en los resultados cardiovasculares adversos". Después de que concluyó el ensayo de investigación, el Instituto Weitzman mostró los resultados al departamento de Medicaid del estado, que luego autorizó los reembolsos a los médicos que realizan consultas electrónicas. Desde el ensayo, CHC ha ampliado el programa de consulta electrónica más allá de la cardiología a 10 especialidades diferentes.

El Instituto Weitzman, que lleva el nombre de Gerry Weitzman, farmacéutico de mucho tiempo en Pelton's en Middletown que murió trágicamente en un accidente automovilístico en 1999, ahora está investigando los efectos de diferentes modelos de manejo del dolor para tratar de resolver el creciente problema de la adicción a los opioides.

Que el brazo de investigación de CHC lleve el nombre de un querido icono de Middletown habla de otra característica definitoria de la organización. Aunque se ha expandido a 14 ciudades en todo el estado, CHC siempre ha sido en gran medida un producto del North End de Middletown. La vicepresidenta sénior y directora clínica de CHC, Margaret Flinter, enfermera familiar, cita a la fallecida Barbara Starfield, pediatra e innovadora de atención primaria, en su descripción del propósito de la organización. La atención primaria debe estar “cerca de donde la gente vive, trabaja, juega y reza. Y lo hace de una manera que sea asequible tanto para la sociedad como para las personas, y se ocupa de todas las condiciones, excepto las más inusuales”, dice Flinter. Para jugar, hay Vinny's Jump and Jive en Main Street en Middletown, abierto los siete días de la semana, propiedad del centro de salud y operado por él. “Somos un poco menos de bata blanca y un poco más de zapatos de baile”, dice Masselli.

Según los datos proporcionados por Anderson, los resultados de salud de CHC en al menos dos medidas son mejores que los datos nacionales que existen para la atención primaria. Utilizando el Conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención médica, que mantiene el Comité Nacional para el Control de Calidad, a modo de comparación, los pacientes de CHC obtienen resultados mucho mejores. Anderson señala dos comparaciones: hipertensión y control de la diabetes. “En 2015, entre el 53 y el 61 por ciento de los pacientes hipertensos y con seguro comercial tenían la presión arterial bien controlada. La tasa de CHC es del 64 por ciento”, escribe en un correo electrónico. “En 2015, entre el 56 y el 66 por ciento de los pacientes con diabetes tenían un buen control. La tasa de CHC es un 76 por ciento de buen control”.

Este sentimiento de control es evidente en la sonrisa de José Torres mientras nos sentamos en la sala de espera de la sucursal de Bristol de CHC, mientras espera ver al quiropráctico. Es evidente en las sonrisas de su madre y su novia, quienes se sientan con él mientras cuenta su historia. Cuando se le pregunta si hay alguna parte de su historial médico que no le gustaría ver impresa, niega con la cabeza. “Estoy muy contento con lo que me está pasando aquí, y esta es la mejor manera de expresarlo”, dice.