A Homegrown Connecticut Primary Care Model Gains National Attention

Opowieść Michaela Lee-Murphy'ego z Magazyn Connecticut.

Zaledwie kilka lat temu Jose Torres był w trudnym stanie. Ważył około 460 funtów i miał podwyższony poziom cukru we krwi. „Moje życie właśnie się rozpadało” — mówi Torres. Torres pasuje do profilu kogoś, kto może zostać zapomniany przez standardowe systemy opieki zdrowotnej. Ma chroniczne problemy zdrowotne wynikające z cukrzycy i jest ubezpieczony w ramach programu Medicaid HUSKY Health w Connecticut. Obecnie Torres otrzymuje szereg usług opieki zdrowotnej, których mógłby pozazdrościć każdy, na każdym poziomie amerykańskiej hierarchii opieki zdrowotnej.

W ostatnich latach mówi, że zrzucił 53 funty, a poziom cukru we krwi jest stabilny i pod kontrolą. Raz w miesiącu spotyka się z dietetykiem, pielęgniarką co trzy lub cztery tygodnie, podiatrą raz lub dwa razy w roku, a kręgarzem, kiedy tego potrzebuje — boli go mięsień dźwigacza łopatki na szyi. („Wiem nawet, czym jest mięsień, ponieważ mówiłem o tym, co mnie dręczy”, mówi.) Wszystkie te usługi są objęte ubezpieczeniem Medicaid Torresa.

„Gdyby nie ci ludzie, prawdopodobnie już bym nie żył” – mówi 45-latek. Ludzie, o których mówi, to świadczeniodawcy w osobliwym zestawie placówek opieki zdrowotnej w stanie, który przyciąga uwagę całego kraju. Community Health Centre to sieć 15 placówek podstawowej opieki zdrowotnej w całym stanie, obejmująca pacjentów o niskich dochodach i nieubezpieczonych z prawie wszystkich 169 miasteczek i miast Connecticut.

Realia ubezpieczeniowe i zdrowotne, z jakimi boryka się pacjent taki jak Torres, nie są nietypowe. Torres jest dokładnie takim typem pacjenta, który CHC przyjmuje jako punkt wyjścia: ci, którzy być może w innym przypadku znaleźliby się między innymi, bardziej powszechnymi modelami opieki zdrowotnej, ci ludzie, dla których opieka zdrowotna jest często przerywnikiem od izby przyjęć do izby przyjęć, kryzys przez kryzys. Zamiast tego CHC zadaje pytanie. Co się stanie, gdy przeprojektujemy podstawową opiekę zdrowotną, doceniając model profilaktycznej opieki zdrowotnej dla tych segmentów populacji, dla których – czy to z powodu ubóstwa, braku dostępu, czy przewlekłych problemów zdrowotnych – zazwyczaj nie otrzymują wysokiej jakości opieki zdrowotnej?

W ciągu ostatnich czterech dekad firma CHC stworzyła holistyczny pogląd na podstawową opiekę medyczną, która obsługuje 145 000 osób w Connecticut. System łączy w sobie pojęcia projektowania, rozwoju telekomunikacji, badań klinicznych, nowych profesjonalnych modeli treningowych, a nawet studia tańca.

Założony w Middletown na początku lat 70. model opracowany przez CHC odniósł tak wielki sukces, że zeszłego lata został wybrany jako jeden z 10 uczestników z całych Stanów Zjednoczonych do udziału w badaniu $55 milionów przeprowadzonym przez National Institutes of Health, pod marką jako All of Us Precision Medicine Initiative. Według NIH badanie ma na celu zebranie wielu danych, aby „poprawić naszą zdolność do zapobiegania i leczenia chorób w oparciu o indywidualne różnice w stylu życia, środowisku i genetyce”. Badanie ma na celu zebranie danych na temat 1 miliona uczestników w całym kraju, co uczyniłoby je jednym z największych badań zdrowotnych w historii. Poza rozmiarem badania, jego zakres jest również większy niż typowego badania medycznego. „Istnieje cała gama informacji, które nie były wcześniej analizowane” – mówi Mark Masselli, założyciel i dyrektor generalny CHC. Jak wyjaśnia Masselli, badania medyczne tradycyjnie uwzględniają dane dotyczące roszczeń klinicznych, diagnostycznych i ubezpieczeniowych w celu określenia wzorców i trendów. Jak mówi, badanie NIH obejmie również dane z pobierania próbek krwi i moczu do DNA, a także coraz powszechniejszą technologię noszenia, która mierzy pewne aspekty stylu życia uczestników. Celem jest stworzenie szerokiego zbioru danych na temat dużej liczby pacjentów z różnych części kraju, aby zrozumieć związki między różnymi czynnikami biologicznymi lub związanymi ze stylem życia a stanem zdrowia.

Dla Masselliego, który w kucyku i okularach przeciwsłonecznych ma nietypową sylwetkę jak na kierownika służby zdrowia, jedną z największych innowacji, jakie wprowadził CHC, jest jedna z najbardziej podstawowych, czyli design. Podczas zwiedzania flagowego obiektu CHC w North End of Middletown, Masselli mówi, że projekt kieruje się powiedzeniem: „to, co widzi oko, czuje serce”. Mówi, że 70 procent pierwszych interakcji pacjentów z CHC z ośrodkiem zdrowia odbywa się za pośrednictwem ich systemu kiosków, który przypomina samoobsługowy kiosk do odprawy na lotnisku. Po odprawie w pełni zdigitalizowana dokumentacja medyczna pacjenta pojawia się klinicyście i w oparciu o to, co Masselli nazywa „standardami profilaktycznymi”, które krążą w tle i kierują wszelką opieką oferowaną przez CHC, oferowane są inne rodzaje opieki. Możesz przyjść z powodu bólu pleców, ale musisz też przejść rehabilitację, czyszczenie zębów, wizytę u specjalisty ds. zdrowia behawioralnego i tak dalej.

Ta integracja usług poprzez innowacje projektowe rozciąga się na prawdopodobnie główną innowację CHC, „system pod”, który bardziej przypomina świat technologii niż podstawową opiekę medyczną. „Żaden lekarz nie ma własnego gabinetu, żadna pielęgniarka nie ma swojego gabinetu. … Pracujemy zespołowo, właściwie w jednej dużej sali. Mamy też elektroniczną dokumentację medyczną, komunikujemy się ze sobą i idziemy korytarzem, do którego przychodzą nasi pacjenci” – mówi Masselli.

W bardziej tradycyjnym projekcie podstawowej opieki zdrowotnej różne rodzaje opieki byłyby umieszczane na różnych piętrach lub w różnych placówkach, tworząc dowolną liczbę graficznych pęknięć na drodze, w której pacjenci mogą się zgubić. W CHC wszystkie te rodzaje opieki są pogrupowane w strąki, co nie daje pacjentom możliwości zgubienia się po drodze.

Według dr Darena Andersona, który kieruje działem badań i innowacji CHC, Instytutem Weitzmana, system kapsułek jest po prostu odzwierciedleniem projektowym podstawowej filozofii opieki zespołowej. „To absolutnie model, który jest przyjmowany i rozpowszechniany w systemie podstawowej opieki zdrowotnej”, mówi. Wskazuje na kilku dostawców — takich jak krajowa sieć Iora Health, która nie koncentruje się na populacjach niedostatecznie obsłużonych, tak jak robi to CHC — którzy przyjmują podejście oparte na opiece zespołowej. Szpitale, zauważa Anderson, tradycyjnie już wymagały przyjęcia „energicznego” podejścia zespołowego ze względu na charakter zapewnianej opieki, podczas gdy tradycyjny model podstawowej opieki zdrowotnej bardziej przypomina jednego lekarza w gabinecie, który robi wszystko.

W przypadku zdrowia behawioralnego Masselli mówi, że istnieją dwie wyraźne korzyści z posiadania usług pod jednym dachem w modelu zespołowym: piętno i dane. Jeśli usługi w zakresie zdrowia psychicznego znajdują się na osobnym piętrze lub w oddzielnym budynku, piętno związane z opieką w zakresie zdrowia psychicznego może uniemożliwić pacjentom szukanie dalszej opieki lub podążanie za skierowaniami. Po drugie, zintegrowany system umożliwia CHC gromadzenie lepszych danych. Podobnie jak woda przepływająca przez system rur, mniejsza przebyta odległość oznacza mniejsze prawdopodobieństwo przecieków. Ta sama zasada dotyczy opieki nad pacjentem.

Wiele z tych danych jest następnie wydobywanych przez Instytut Weitzmana, znajdujący się zaledwie kilka drzwi dalej na Main Street w Middletown. Pod kierownictwem Andersona Instytut Weitzmana identyfikuje i próbuje korygować obszary, w których system nie działa. Jednym z przykładów są skierowania do specjalistów. „Cały system nagle się zatrzymuje, jeśli musimy wysłać pacjenta do specjalisty”, mówi Anderson, odnosząc się do klasycznej pułapki wielu dostawców podstawowej opieki zdrowotnej w sektorze społeczności. Specjaliści, tacy jak kardiolodzy, często nie korzystają z refundacji Medicaid, a czas oczekiwania może trwać miesiące. Anderson opowiada wewnętrzny monolog lekarza pierwszego kontaktu: „O rany, wykonałem całą tę wspaniałą pracę [z pacjentem], ale potrzebuję specjalisty, aby powiedział mi, co myślą o tym nieprawidłowym EKG, i nie mogę nikogo zmusić do zobacz [pacjenta]”.

W badaniu siedem z 10 e-konsultacji zostało rozwiązanych bez bezpośredniego spotkania z kardiologiem.

Wyniki badania e-konsultacyjnego zostały opublikowane w numerze z marca/kwietnia 2016 r. Roczniki Medycyny Rodzinnej, i wykazali, że konsultacje elektroniczne „poprawiły dostęp i terminowość opieki dla niedostatecznie obsługiwanej populacji, zmniejszyły ogólne wykorzystanie specjalizacji i usprawniły skierowania do specjalizacji bez żadnego wzrostu niekorzystnych wyników sercowo-naczyniowych”. Po zakończeniu próby badawczej Instytut Weitzmana przedstawił wyniki stanowemu departamentowi Medicaid, który następnie autoryzował refundację lekarzom przeprowadzającym e-konsultacje. Od czasu badania CHC rozszerzył program e-konsultacji poza kardiologię na 10 różnych specjalności.

Instytut Weitzmana – nazwany na cześć Gerry’ego Weitzmana, wieloletniego farmaceuty z Pelton’s w Middletown, który zginął tragicznie w wypadku samochodowym w 1999 roku – bada obecnie efekty różnych modeli leczenia bólu, aby spróbować rozwiązać narastający problem uzależnienia od opioidów.

To, że dział badawczy CHC nosi imię ukochanej ikony Middletown, świadczy o kolejnej charakterystycznej cechy organizacji. Chociaż rozszerzył się na 14 miast w całym stanie, CHC zawsze był w dużej mierze produktem North End of Middletown. Starszy wiceprezes CHC i dyrektor kliniczny Margaret Flinter, pielęgniarka rodzinna, cytuje nieżyjącą już Barbarę Starfield, pediatrę i innowatorkę podstawowej opieki zdrowotnej, w swoim opisie celu organizacji. Opieka podstawowa powinna być „blisko miejsca zamieszkania, pracy, zabawy i modlitwy ludzi. I robisz to w sposób przystępny zarówno dla społeczeństwa, jak i dla ludzi, i dbasz o wszystkie, z wyjątkiem najbardziej nietypowych warunków”, mówi Flinter. Do zabawy jest Vinny's Jump and Jive na Main Street w Middletown, otwarty siedem dni w tygodniu, należący i zarządzany przez ośrodek zdrowia. „Jesteśmy trochę mniej biali, a trochę bardziej w butach do tańca” – mówi Masselli.

Według danych dostarczonych przez Andersona, wyniki zdrowotne CHC w co najmniej dwóch miarach są lepsze niż dane krajowe, które istnieją dla podstawowej opieki zdrowotnej. Korzystając z zestawu danych i informacji dotyczących efektywności opieki zdrowotnej, który jest utrzymywany przez Krajowy Komitet Zapewnienia Jakości, pacjenci CHC radzą sobie znacznie lepiej. Anderson wskazuje na dwa porównania: nadciśnienie i kontrolę cukrzycy. „W 2015 roku od 53 do 61 procent pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i z ubezpieczenia komercyjnego miało dobrze kontrolowane ciśnienie krwi. Wskaźnik CHC wynosi 64 procent”, pisze w e-mailu. „W 2015 roku od 56 do 66 procent pacjentów z cukrzycą miało dobrą kontrolę. Wskaźnik CHC to 76 procent dobrej kontroli.”

To poczucie kontroli jest widoczne w uśmiechu Jose Torresa, gdy siedzimy w poczekalni oddziału CHC w Bristolu, gdy czeka na kręgarza. Widać to w uśmiechach jego matki i dziewczyny, które siedzą z nim, gdy opowiada swoją historię. Zapytany, czy jest jakaś część jego historii medycznej, której nie chciałby zobaczyć w druku, potrząsa głową. „Jestem bardzo zadowolony z tego, co się tu ze mną dzieje, i to jest najlepszy sposób, by to wyrazić”, mówi.

Model podstawowej opieki zdrowotnej wychowany w stanie Connecticut zyskuje uwagę całego kraju