CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

Por la presente doy mi consentimiento para el tratamiento de mí mismo o de ___________________________________________ (nombre del paciente) (de quien soy el padre o tutor legal) a Community Health Center, Inc. ("CHC") y confirmo que la información proporcionada anteriormente es correcta. Entiendo que doy mi consentimiento para recibir tratamiento o servicios de rutina que se consideren necesarios o aconsejables para mí o mi dependiente. Entiendo que se me pide que participe en mis planes de atención o en los de mis dependientes y que tengo derecho a rechazar intervenciones, tratamientos, atención, servicios o medicamentos en la medida en que lo permita la ley. Entiendo que la atención que yo o mi dependiente recibiremos puede incluir pruebas, medicamentos, inyecciones, etc., que se basan en criterios médicos establecidos, pero que no están libres de riesgos y que se me informará sobre dichos riesgos antes de aceptar. a cualquier prueba, medicamento, inyección, etc. Finalmente, entiendo que CHC a veces tiene practicantes y estudiantes de profesiones de la salud que pueden participar en mi cuidado o el cuidado de mi dependiente. Estos estudiantes/aprendices están bajo la supervisión del personal de CHC.

REVELACIÓN DE INFORMACIÓN

Autorizo a CHCI a usar y divulgar mi información de salud para los siguientes propósitos: (1) proporcionar, organizar o coordinar mi tratamiento de atención médica; (2) para permitir que CHC obtenga el pago por los servicios que me brinda;
y (3) para permitir que CHC lleve a cabo operaciones comerciales y de atención médica ordinarias, como garantía de calidad, planificación de servicios y administración general.

Soy consciente de que esta autorización para usar y divulgar información puede incluir información sobre: (1) VIH o SIDA;
(2) abuso de alcohol o drogas; (3) enfermedad mental o cualquier condición de salud conductual; (4) enfermedades de transmisión sexual;
(5) planificación familiar, embarazo y aborto. Soy consciente de que CHC puede compartir información con mis otros proveedores médicos
para tratamiento médico o con un tercero para pago económico a través de medios electrónicos.

Autorizo a CHC a solicitar y utilizar mi historial de medicamentos recetados de otros proveedores de atención médica y/o terceros pagadores de beneficios de farmacia para fines de tratamiento. Este formulario de consentimiento permanecerá vigente hasta el día en que revoque el consentimiento.
Para denegar el consentimiento en cualquier momento, hable con un Asociado de Servicios al Paciente, quien lo ayudará con este proceso de exclusión.

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Cedo a CHC todos los beneficios a los que pueda tener derecho de Medicare, Medicaid, otras agencias gubernamentales, compañías de seguros y otros terceros que sean financieramente responsables de la atención y el tratamiento médicos proporcionados por CHC. Autorizo la divulgación de la información requerida por la compañía de seguros para fines de facturación y entiendo que se debe proporcionar prueba de cobertura de seguro para que CHC presente un reclamo de seguro en mi nombre. Acepto que cualquier beneficio pagado por mi compañía de seguros
se pagará a CHC. Acepto notificar a CHC de inmediato sobre cualquier cambio en mi seguro.

OBLIGACIONES FINANCIERAS

Acepto que, salvo que esté limitado por la ley o los acuerdos de CHC con terceros pagadores, en caso de falta de pago por parte de un tercero (es decir, mi seguro) para el cual he proporcionado una asignación de beneficios, estoy obligado a pagar todos los montos adeudados por los servicios prestados en las ubicaciones de CHC de acuerdo con las tarifas y los términos de CHC vigentes en la fecha del servicio. También acepto que soy responsable de cualquier copago, coseguro o deducible aplicable. Entiendo que si no proporciono la información solicitada a mi compañía de seguros oa CHC, CHC se reserva el derecho de facturarme los servicios con la tarifa completa. CHC también se reserva el derecho de informar las cuentas morosas a las agencias de informes crediticios y cobranzas. Entiendo que tengo acceso
al programa de descuento de escala móvil de tarifas de CHC para cargos basados en mis ingresos, y acepto notificar a CHC de inmediato sobre cualquier cambio en mis ingresos. Hable con un Asociado de Servicios al Paciente si tiene preguntas sobre la escala móvil de tarifas
programa de descuento

INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD

CHC utiliza un intercambio de salud electrónico que nos permite compartir información clínica con otros médicos, enfermeras, hospitales y centros de atención médica. El programa ayuda a brindar la mejor atención posible al permitir que los proveedores fuera de CHC vean su información clínica. Esto incluye registros médicos, de salud del comportamiento y dentales actuales y pasados en CHC. Entiendo que esta autorización permitirá que CHC me inscriba en este programa. Entiendo que al inscribirme en este programa, los proveedores de atención médica y el personal autorizado que participe en el intercambio electrónico de salud podrán acceder a mi información de salud de manera más efectiva y precisa. Entiendo que si no quiero inscribirme en el intercambio electrónico de salud,
Debo llamar a la oficina de mi proveedor y solicitar la exclusión voluntaria.

LIBERACIÓN DE CONTACTO

CHC se comunica habitualmente con los pacientes por teléfono, correo electrónico (si se proporciona la dirección de correo electrónico) y/o correo postal para recordarles las citas, preguntar sobre las facturas y notificarles sobre otros programas y servicios de CHC. Los pacientes o representantes legales que no deseen ser contactados por teléfono, correo postal y/o correo electrónico deben hablar con un Asociado de Servicios al Paciente, quien les proporcionará un formulario especial para firmar. Entiendo que CHC solo se comunicará conmigo por mensaje de texto si le doy permiso a CHC para hacerlo (ver más abajo).

Acuse de recibo del aviso de prácticas de privacidad

Entiendo que mi firma a continuación reconoce que he recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad que describe cómo se puede usar y divulgar la información de salud sobre mí o mi dependiente. Entiendo que la ley exige que CHC proteja mi información de salud personal o la de mis dependientes y que hay momentos en los que la ley permite que mi información personal de salud o la de mis dependientes se comparta con personas o entidades fuera de CHC, incluidos, entre otros, sin limitarse a fines de tratamiento, pago y operaciones, cuando así lo exija la ley, y en relación con la notificación obligatoria de ciertas enfermedades. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el Aviso de prácticas de privacidad de CHC y me siento cómodo con las protecciones que me ofrece.

Certifico que he leído la información anterior y que la información que he proporcionado a Community Health Center, Inc. es verdadera según mi leal saber y entender. Te avisaré de cualquier cambio.

Firma del Paciente o Tutor Legal
Fecha

Escriba el nombre del paciente o tutor legal **Si no es paciente o padre, se debe proporcionar prueba de autoridad legal**

CONSENTIMIENTO PARA COMUNICARSE POR MENSAJE DE TEXTO

Acepto que CHC me envíe mensajes de texto para mí o mis dependientes. Entiendo que tendré la opción de optar por no recibir mensajes de texto en cualquier momento.

(Si no desea recibir mensajes de texto en este momento, no complete la sección a continuación)

[ ] Deseo recibir recordatorios por mensaje de texto sobre mi atención médica