ZGODA NA LECZENIE

Wyrażam zgodę na leczenie siebie lub ____________________________________________ (imię i nazwisko pacjenta) (którego jestem rodzicem lub opiekunem prawnym) Community Health Centre, Inc. („CHC”) i potwierdzam, że podane powyżej informacje są prawidłowe. Rozumiem, że wyrażam zgodę na rutynowe leczenie lub usługi, które są uważane za konieczne lub wskazane dla mnie lub mojej osoby na utrzymaniu. Rozumiem, że zostałem poproszony o udział w planach opieki moich lub moich podopiecznych i że mam prawo odmówić interwencji, leczenia, opieki, usług lub leków w zakresie dozwolonym przez prawo. Rozumiem, że opieka, którą otrzymam ja lub moja osoba na utrzymaniu może obejmować testy, leki, zastrzyki itp., które są oparte na ustalonych kryteriach medycznych, ale nie są wolne od ryzyka, i że przed wyrażeniem zgody zostanę poinformowany o wszelkich takich zagrożeniach do wszelkich testów, leków, zastrzyków itp. Wreszcie rozumiem, że CHC ma czasami praktykantów i studentów z zawodów medycznych, którzy mogą uczestniczyć w mojej opiece lub opiece nad moim podopiecznym. Ci studenci/praktykanci są pod nadzorem personelu CHC.

UJAWNIENIE INFORMACJI

Upoważniam CHCI do wykorzystywania i ujawniania informacji o moim zdrowiu w następujących celach: (1) w celu zapewnienia, zorganizowania lub koordynowania mojego leczenia; (2) w celu umożliwienia CHC uzyskania zapłaty za świadczone mi usługi;
oraz (3) zezwolenie CHC na prowadzenie zwykłej opieki zdrowotnej i działań biznesowych, takich jak zapewnianie jakości, planowanie usług i administracja ogólna.

Mam świadomość, że niniejsze upoważnienie do wykorzystywania i ujawniania informacji może obejmować informacje dotyczące: (1) HIV lub AIDS;
(2) nadużywanie alkoholu lub narkotyków; (3) choroba psychiczna lub jakikolwiek behawioralny stan zdrowia; (4) choroby przenoszone drogą płciową;
(5) planowanie rodziny, ciąża i aborcja. Zdaję sobie sprawę, że CHC może udostępniać informacje innym moim dostawcom usług medycznych
na leczenie lub z osobą trzecią w celu zapłaty za pomocą środków elektronicznych.

Upoważniam CHC do zażądania i wykorzystania mojej historii leków na receptę od innych świadczeniodawców i/lub płatników świadczeń aptecznych będących osobami trzecimi do celów leczenia. Niniejszy formularz zgody pozostanie w mocy do dnia, w którym cofnę zgodę.
Aby w dowolnym momencie odmówić zgody, porozmawiaj z pracownikiem ds. obsługi pacjenta, który pomoże ci w procesie rezygnacji.

PRZYPISANIE ŚWIADCZEŃ

Przekazuję CHC wszystkie świadczenia, do których mogę być uprawniony z Medicare, Medicaid, innych agencji rządowych, ubezpieczycieli i innych osób trzecich, które ponoszą odpowiedzialność finansową za opiekę medyczną i leczenie świadczone przez CHC. Upoważniam do ujawnienia informacji wymaganych przez firmę ubezpieczeniową do celów rozliczeniowych i zdaję sobie sprawę, że w celu zgłoszenia roszczenia ubezpieczeniowego w moim imieniu przez CHC należy przedstawić dowód ubezpieczenia. Zgadzam się, że wszelkie świadczenia wypłacane przez mojego przewoźnika ubezpieczeniowego
zostaną wypłacone CHC. Zgadzam się niezwłocznie powiadomić CHC o wszelkich zmianach w moim ubezpieczeniu.

ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE

Zgadzam się, że z wyjątkiem ograniczeń wynikających z przepisów prawa lub umów CHC z płatnikami zewnętrznymi, w przypadku braku zapłaty przez osobę trzecią (tj. moje ubezpieczenie), na które przekazałem cesję świadczeń, jestem zobowiązany do zapłaty wszelkie należności za usługi świadczone w placówkach CHC zgodnie ze stawkami i warunkami CHC obowiązującymi w dniu wykonania usługi. Zgadzam się również, że jestem odpowiedzialny za wszelkie obowiązujące współpłatności, współubezpieczenie lub odliczenia. Rozumiem, że jeśli nie przekażę mojej firmie ubezpieczeniowej lub CHC jakichkolwiek żądanych informacji, CHC zastrzega sobie prawo do naliczenia mi pełnej opłaty za usługi. CHC zastrzega sobie również prawo do zgłaszania zaległych rachunków do agencji sprawozdawczości kredytowej i windykacji. Rozumiem, że mam dostęp
do programu zniżek ze zmienną skalą opłat CHC dla opłat opartych na moich dochodach i zgadzam się niezwłocznie powiadomić CHC o wszelkich zmianach w moich dochodach. Jeśli masz pytania dotyczące ruchomej skali opłat, porozmawiaj z pracownikiem ds. usług dla pacjentów
program rabatowy.

WYMIANA INFORMACJI ZDROWOTNYCH

CHC wykorzystuje elektroniczną wymianę zdrowia, która pozwala nam udostępniać informacje kliniczne innym lekarzom, pielęgniarkom, szpitalom i placówkom opieki zdrowotnej. Program pomaga zapewnić najlepszą możliwą opiekę, umożliwiając dostawcom spoza CHC dostęp do informacji klinicznych. Obejmuje to aktualną i przeszłą dokumentację medyczną, behawioralną i dentystyczną w CHC. Rozumiem, że to upoważnienie umożliwi CHC zapisanie mnie do tego programu. Rozumiem, że rejestrując się w tym programie, świadczeniodawcy i upoważniony personel uczestniczący w elektronicznej wymianie zdrowia będą mogli skuteczniej i dokładniej uzyskiwać dostęp do informacji o moim zdrowiu. Rozumiem, że jeśli nie chcę się zapisać na elektroniczną giełdę zdrowia,
Muszę zadzwonić do biura mojego dostawcy i poprosić o rezygnację.

KONTAKT ZWOLNIJ

CHC rutynowo kontaktuje się z pacjentami telefonicznie, e-mailem (jeśli podano adres e-mail) i/lub pocztą, aby przypomnieć im o wizytach, zapytać o rachunki i powiadomić ich o innych programach i usługach CHC. Pacjenci lub przedstawiciele prawni, którzy nie życzą sobie kontaktu telefonicznego, pocztowego i/lub e-mailowego, powinni porozmawiać z pracownikiem ds. usług dla pacjentów, który dostarczy specjalny formularz do podpisania. Rozumiem, że CHC skontaktuje się ze mną za pomocą wiadomości tekstowych tylko wtedy, gdy wyrażę na to zgodę (patrz poniżej).

Potwierdzenie otrzymania powiadomienia o praktykach dotyczących prywatności

Rozumiem, że mój podpis poniżej potwierdza, że otrzymałem kopię Zawiadomienia o praktykach w zakresie ochrony prywatności opisującego, w jaki sposób informacje dotyczące mojego zdrowia lub mojej osoby na utrzymaniu mogą być wykorzystywane i ujawniane. Rozumiem, że firma CHC jest prawnie zobowiązana do ochrony danych dotyczących mojego zdrowia lub mojej osoby na utrzymaniu oraz że istnieją sytuacje, w których prawo zezwala na udostępnianie danych dotyczących mojego zdrowia lub mojej osoby na utrzymaniu osobom fizycznym lub podmiotom spoza CHC, w tym, ale nie ogranicza się do celów leczenia, płatności i operacji, gdy jest to wymagane przez prawo oraz w związku z obowiązkowym zgłaszaniem niektórych chorób. Miałem okazję zadać pytania dotyczące Zawiadomienia o praktykach ochrony prywatności CHC i czuję się komfortowo z oferowanymi mi przez nie zabezpieczeniami.

Oświadczam, że zapoznałem się z powyższymi informacjami, a informacje, które przekazałem Community Health Center, Inc., są zgodne z moją najlepszą wiedzą. Powiadomię Cię o wszelkich zmianach.

Podpis Pacjenta lub Opiekuna Prawnego
Data

Drukuj imię i nazwisko pacjenta lub opiekuna prawnego **Jeśli nie jest pacjentem ani rodzicem, należy przedstawić dowód upoważnienia do czynności prawnych**

ZGODA NA KOMUNIKOWANIE ZA POMOCĄ WIADOMOŚCI TEKSTOWYCH

Wyrażam zgodę na wysyłanie mi przez CHC wiadomości tekstowych w imieniu mnie lub moich podopiecznych. Rozumiem, że w każdej chwili będę mógł zrezygnować z otrzymywania wiadomości tekstowych.

(Jeśli nie chcesz teraz otrzymywać wiadomości tekstowych, nie wypełniaj poniższej sekcji)

[ ] Chcę otrzymywać przypomnienia SMS o mojej opiece zdrowotnej