Formularios de pacientes

¡Bienvenidos a CHC! A continuación se encuentran muchos de los formularios que encontrará durante su tiempo como paciente con nosotros. Estos formularios nos permiten tratarlo, recibir o enviar sus registros médicos, ayudarlo a pagar la atención y más. Si está interesado en convertirse en un nuevo paciente, complete el primer formulario de la lista.

  1. Formulario de nuevo paciente: Haga clic aquí (Para obtener la mejor experiencia de usuario, visite el enlace usando Firefox, Borde de Microsoft, o Safari)
    • Complete estos formularios por completo y presione "enviar", y alguien de nuestro equipo se comunicará por teléfono para programar su visita inicial.
    • Tenga en cuenta que enviar estos formularios no es lo convierte automáticamente en un paciente de CHC.
  2. Divulgación de Información | Para ver en español, haz clic aquí
    • Si desea solicitar acceso a su información de salud o permitir que otra persona u organización acceda a su información de salud, consulte las opciones a continuación o visite cualquier sitio de CHC para completar los formularios en persona. Puede acceder a sus registros médicos, historial de citas, resultados de pruebas y más en el Portal del paciente, myCHC.
    • 2a. Si necesita que CHC envíe su información de salud a otra práctica, compañía o persona, haga clic aquí (formulario CHC_ROIForm_Color_NEWENG_R5) .
    • 2b. Si necesita otra práctica para enviar sus registros de salud a CHC, haga clic aquí.
  3. Consentimiento para el cuidado de un menor
    • Si está con un menor (paciente menor de 18 años) que está recibiendo atención de nosotros, por favor haga clic aquí.
  4. Permiso para compartir información de salud
    • Si desea que podamos compartir su información de salud con ciertas personas que elija (como parientes cercanos), complete el formulario anterior.
  5. Haga clic aquí para la solicitud de tarifa de escala móvil
  6. Inscripción en centros de salud basados en la escuela
  7. Formularios móviles de inscripción dental
¿Preguntas? Contáctenos al (860) 347-6971
110701 865 Crop
¡Nuestro equipo esta aqui para ayudar!