Formularze dla pacjentów

Witamy w CHC! Poniżej znajduje się wiele form, z którymi będziesz się spotykać podczas pobytu u nas jako pacjent. Formularze te pozwalają nam leczyć Cię, otrzymywać lub wysyłać Twoją dokumentację medyczną, pomagać w opłaceniu opieki i nie tylko. Jeśli chcesz zostać nowym pacjentem, wypełnij pierwszy formularz z listy.

  1. Formularz nowego pacjenta: Kliknij tutaj (Aby uzyskać najlepsze wrażenia użytkownika, odwiedź link za pomocą Firefox, Microsoft Edge, lub Safari)
    • Wypełnij całkowicie te formularze i naciśnij „prześlij”, a ktoś z naszego zespołu skontaktuje się telefonicznie, aby umówić się na pierwszą wizytę.
    • Należy pamiętać, że przesyłanie tych formularzy nie automatycznie uczyni cię pacjentem z CHC.
  2. Udostępnianie informacji | Para ver en español, haz clic aqui
    • Jeśli chcesz poprosić o dostęp do swoich informacji zdrowotnych lub zezwolić innej osobie lub organizacji na dostęp do Twoich informacji zdrowotnych, spójrz na poniższe opcje lub odwiedź dowolną witrynę CHC, aby wypełnić formularze osobiście. Możesz uzyskać dostęp do swojej dokumentacji medycznej, historii wizyt, wyników badań i nie tylko na Portal Pacjenta, myCHC.
    • 2a. Jeśli potrzebujesz, aby CHC przesłał informacje o Twoim zdrowiu do innej praktyki, firmy lub osoby, kliknij tutaj (formularz CHC_ROIForm_Color_NEWENG_R5) .
    • 2b. Jeśli potrzebujesz innej praktyki, aby przesłać swoją dokumentację medyczną do CHC, Kliknij tutaj.
  3. Zgoda na opiekę nad nieletnim
    • Jeśli jesteś z osobą niepełnoletnią (pacjent poniżej 18 roku życia), która jest pod naszą opieką, prosimy Kliknij tutaj.
  4. Pozwolenie na udostępnianie informacji zdrowotnych
    • Jeśli chcesz, abyśmy mogli udostępniać Twoje informacje zdrowotne wybranym przez Ciebie osobom (takim jak bliscy krewni), wypełnij powyższy formularz.
  5. Kliknij tutaj, aby pobrać wniosek o opłatę za skalę przesuwną
  6. Zapisy do szkolnego ośrodka zdrowia
  7. Mobilne formularze rejestracyjne dentystyczne
Pytania? Skontaktuj się z nami pod numerem (860) 347-6971
110701 865 Crop
Nasz zespół służy pomocą!